Mit dem Antrag für die richtige Pflegestufe Zeit und Nerven sparen

Zum 1. Januar 2017 sind im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) die neuen Pflegegrade 1 bis 5 eingeführt worden, welche die bisherigen Pflegestufen 1 bis 3 (bis 31.12.2016) ersetzen.

Die Beantragung zur Anerkennung einer der Pflegestufen ist der erste Schritt des Pflegebedürftigen hin zum Bezug von Pflegegeld aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Art, Umfang und Ausmaß einer Pflegebedürftigkeit werden in den einzelnen Pflegestufen beschrieben. Bis einschließlich 2016 gibt es die vier Pflegestufen 1, 2, 3 und 0. Ab dem Jahr 2017 treten an die Stelle der jetzigen Pflegestufen die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5. Die Pflegestufen werden inhaltlich auf das zukünftige Modell der Pflegegrade übertragen. Rechtsgrundlage für die Stufen der Pflegebedürftigkeit ist § 15 SGB XI, des elften Sozialgesetzbuches. Dort ist im Einzelnen festgelegt, welcher Mindestaufwand an Zeit, Hilfe und an Unterstützung für die tägliche Grundpflege sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung notwendig ist, um als Pflegebedürftiger einer der Pflegestufen zugeordnet zu werden.

Formloser oder formeller Antrag an die Pflegekasse

Der Pflegebedürftige kann wahlweise einen formlosen Antrag auf Anerkennung einer Pflegestufe stellen, oder aber sofort das mehrseitige Antragsformular seiner Pflegekasse ausfüllen. Die ist der „eigenen“ Krankenkasse des Versicherten angegliedert. Der Vordruck wird komplett und wahrheitsgemäß ausgefüllt, vom Pflegebedürftigen als dem Antragsteller unterschreiben und an die Pflegekasse geschickt. Für die richtige, passende Zuordnung zur beantragten Pflegestufe sollte ein örtlicher Pflegedienst hinzugezogen beziehungsweise nach seiner Meinung gefragt werden. Der ist in aller Regel bereits in die Pflege des Antragstellers eingebunden, er kennt insofern Pflegeverlauf und Pflegebedarf.

Spätestens jetzt Pflegetagebuch führen

Allerspätestens jetzt sollte über mehrere Wochen hinweg ein Pflegetagebuch geführt werden. Wie das Wort sagt, handelt es sich um ein buchstäblich minutiös geführtes Tagebuch über die tägliche Pflegebedürftigkeit. Ein wichtiges, oftmals entscheidendes Kriterium für die betreffende Pflegestufe ist der tägliche Zeitaufwand in Minuten und Stunden für die Pflege. Ein Pflegetagebuch ist bei der Pflegekasse oder bei der örtlichen Verbraucherzentrale erhältlich, aber auch als Datei im Internet verfügbar.

MDK begutachtet und erstellt Pflegegutachten

Entscheidend für die rückwirkende Anerkennung der Pflegestufe und des dazugehörigen Pflegegeldbezuges ist das Datum des Antragseinganges bei der Pflegekasse. Die prüft den Antrag anhand der Krankenunterlagen und beauftragt anschließend den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung MDK mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Der MDK-Gutachter vereinbart einen Besuchstermin beim Antragsteller. Er kommt zu ihm in die Wohnung und führt ein persönliches Begutachtungsgespräch. Hilfreich ist die Anwesenheit derjenigen, die aktuell an der Pflege mitwirken. Das sind meistens der örtliche Pflegedienst sowie Familienangehörige. Der Gutachter fertigt anschließend das Pflegegutachten und übergibt es der Pflegekasse.

Pflegekasse entscheidet anhand von Gutachten und Akten

Jetzt kommt der entscheidende Schritt. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung über die Anerkennung der beantragten Pflegestufe anhand der Aktenlage unter Einbeziehung des Pflegegutachtens. Das Ergebnis wird in dem Pflegebescheid zusammengefasst und dem Antragsteller per Briefpost zugestellt. Der hat jetzt schwarz auf weiß in der Hand, wie über seinen Antrag entschieden worden ist. Dafür gibt es mehrere Möglichkeiten. Der Antrag kann in vollem Umfange, also ohne jede Einschränkung genehmigt beziehungsweise abgelehnt worden sein, oder aber teilweise. Das ist beispielsweise der Fall, wenn die Pflegestufe 2 beantragt, jedoch nur die Pflegestufe 1 genehmigt wurde.

Pflegebescheid mit Widerspruchsmöglichkeit

Vergleichbar mit dem Bescheid einer Behörde ist auch der Pflegebescheid rechtsmittelfähig. Damit ist gemeint, dass der Antragsteller innerhalb eines Monats nach Zustellung des Bescheides Widerspruch einlegen kann. Er muss nicht zwangsläufig das akzeptieren, was die Pflegeversicherung auf seinen Antrag hin entschieden hat. Der Widerspruch muss schriftlich eingelegt werden. Dazu genügt ein formloser Satz mit dem Hinweis, dass eine Begründung nachgereicht wird. Wichtig ist die Fristenwahrung. Nach Ablauf der vier Wochen wird der Pflegebescheid automatisch rechtskräftig.

Pflegekasse kann sich nicht unbegrenzt Zeit lassen

von Gesetzes wegen haben die Pflegekassen nicht mehr als fünf bis sechs Wochen Zeit für die Antragsbearbeitung. Das ist der Zeitraum vom Antragseingang bis zur Zustellung des Pflegebescheides. In der Alltagspraxis sollte der Antragsteller dennoch zwei bis drei Monate einplanen, ohne sich übermäßig zu ärgern. Verzögerungen im Arbeitsablauf bei MDK, bei der Pflegekasse oder zwischen beiden sind unvermeidbar. Beispiele dafür sind Erholungs- und Erziehungsurlaub sowie krankheitsbedingte Ausfallzeiten. Auf jeden Fall wird rückwirkend entschieden, sodass im Endeffekt kein finanzieller Nachteil entsteht.

Erstantrag ist maßgebend für die Zukunft

Dem Antragsteller und seinen Familienangehörigen sollte bewusst sein, dass die Anerkennung der Pflegestufe für MDK und Pflegekasse „ein Verwaltungsakt ist“. Abgesehen von der persönlichen Begutachtung wird der Pflegefall anhand der Aktenlage bewertet und entschieden. Der Pflegebedürftige kann viel dazu beitragen, einen „guten, qualifizierten Antrag“ zu stellen. Der Fragebogen muss vollständig ausgefüllt werden. Geforderte oder gewünscht Unterlagen und Informationen sollten in einer chronologischen Anlage beigeheftet werden. Je einfacher dem Sachbearbeiter bei der Pflegekasse seine Arbeit gemacht wird, umso zügiger verläuft die Antragsbearbeitung.

Auf die fachliche Unterstützung des örtlichen Pflegedienstes

sollte auf keinen Fall verzichtet werden. Sein fachliches Wissen und seine praktische Erfahrung sind, wie es heißt, unbezahlbar. Der Pflegedienst ist besonders motiviert zu helfen, wenn er die Aussicht hat, bei Anerkennung einer Pflegestufe und der dazugehörigen Pflegegeldzahlung mit seinen Dienstleistungen in die Pflege einbezogen zu werden. Das ist ohne Weiteres möglich, weil der Pflegegeldempfänger über die Verwendung des Pflegegeldes selbst entscheidet.